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护理程序的评估

归档日期:05-10       文本归类:独立程序      文章编辑:爱尚语录

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  评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息,对护理对象和相关事物作出大概推断,从而为护理活动提供基本依据。评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确,将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。 (1)为分析、判断和正确作出护理诊断或护理问题提供依据。

  (3)为护理科研积累资料。 护士收集资料的内容应该与护理有关,并且尽可能不与其他专业人员重复收集相同的资料。根据人的基本需要层次论的理论观点,评估内容应包括生理的、心理的、社会文化的、发展的及精神的诸方面的资料,从整体护理观点出发,全面考虑生命过程中这五大方面的资料,从而更好地确认病人的能力及限制,以帮助其达到最佳健康状况。收集资料时一般可从下面14个方面进行:

  (1)一般情况:包括病人的年龄、职业、单位、职务、民族、文化程度、宗教信仰、住址、家庭成员、病人在家庭中的地位和作用等。

  (2)精神情感状况:病人对疾病和健康的认识,精神及情绪状态,人格类型,感知和辨认能力,病人对压力的反应,对自己目前状况的看法和自我形象概念等。

  (3)生殖系统:性功能的状况及有无改变,女病人要询问月经史、分娩史、计划生育情况。

  (4)环境状况:病人有无安全感,并根据病人的年龄和精神状况分析是否需要安全保护措施如床栏;是否有交叉感染的环境因素。

  听觉:有无听力障碍、失聪,能否听清楚一般说话的声音,是单耳还是双耳有问题,有无耳鸣、幻听等。

  (6)运动神经状况;行动是否方便、有无受到限制对日常和剧烈活动的承受能力,关节有无畸形,肌肉有无萎缩,走路的方式是否需要借助拐杖、轮椅等。 (7)营养状况:病人肥胖还是消瘦,有无体重增加或减轻,饮食习惯,有无偏食,喜欢吃什么,胃肠道有无手术史,检查或服药对食欲有无影响。

  (8)排泄状况;平时的排便习惯与规律,目前有无改变,引起改变的可能原因,哪些方法有助于正常排泄,最近有无其他特殊问题如大、小便失禁、便秘、腹泻等。

  (9)水、电解质平衡状况;正常摄入及排泄情况,有无特殊方面的问题影响正常摄入,有无多饮或不饮等。

  (10)循环状况;脉搏的速率、强弱、节律,心音是否正常,心律与脉律是否一致,血压是否正常,观察指甲、皮肤以了解末梢循环。

  (11)呼吸状况:呼吸频率、节律、呼吸音,体位对呼吸的影响,有无吸烟史,吸烟多长时间,每天吸多少。

  (12)体温状况;病人对体温的主诉,测量体温以了解基础体温,病人出汗的时间和方式,有无盗汗。

  (14)舒适和休息状况;不舒适的原因,哪些措施可使病人感到舒适,病人睡眠是否足够,借用何种方法可以帮助睡眠。 (1)系统地观察;即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得病人的资料,观察是进行科学工作的基本方法,护士与病人的初次见面就是观察的开始。如病人的外貌、步态、精神状况、反应情况等;而病人住院期间,护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。因此,护士要有敏锐的观察力,善于捕捉病人的每一个细微的变化,从中选择性地收集与病人健康问题有关的资料。

  (2)交谈;交谈是一种特别的人际沟通方式,通过与病人或其家属、朋友的交谈来获取护理诊断所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。正式交谈是指预先通知病人,有目的、有计划地交谈。例如入院后询问病史,就是按照预先确定的项目和内容收集资料。非正式交谈是指护士在日常的查房、治疗、护理过程中与病人之间的交谈,此时病人感到很自然、轻松,可能认为是一种闲聊,但是护士能从这样的交谈中收集到病人较为真实的资料。交谈时应根据病人的不同的年龄、职业、文化程度等运用不同的沟通方式。

  (3)护理体查:在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上,运用这些体检技巧进行体格检查,以收集与护理有关的生理资料为主,而与病理生理学的诊断有关的体检应由医师去做。

  (4)查阅记录:包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。 将收集记录到的资料按照Fay Abdellah的21个问题分类,或按 Marjory Gordon的11个型态分类,但比较常用的是按Abramham Maslow的五个基本层次需要来整理分类,然后作出如下推论:

  (3)合作性问题必须通过医疗,护理及相关人员的合作来解决。 护理诊断是一个人生命过程中的重量、心理、社会文化、发展及精神方面所出现的健康问题反应的说明,这些健康问题的反应属于护理职责范畴,可以用护理的方法来解决。 2、种类;

  (2)潜在的:指危险因素存在,如不加以处理就一定会发生的健康问题的反应。

  (3)可能的:可疑因素存在,但线索不足,需进一步收集资料以便排除或确认的暂定的护理诊断。

  (4)健康的:指个人、家庭和社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断。

  (5)综合征:指由特定的情景或事件而引起的一组现有的或有危险的护理诊断。

  3、陈述方式:完整的护理诊断的陈述包括三部分,即健康问题(Problem)、病因(Etiology)、症状和体征(Symptoms or Signs),故又称PES公式。但目前趋势是将护理诊断简化为二部分,即问题加原因(PE)或症状加原因(SE);还有一部分陈述,

  (1)三部分陈述;多用于现存的护理诊断,即护理问题,症状或体征及相关因素三者齐全。

  (3)一部分陈述:即不存在相关因素,常用于健康的护理诊断,如母乳喂养有效。

  4、护理诊断与医疗诊断的区别:医疗诊断是用一个名称说明一种疾病、一组症状体征的病理变化,经便指导治疗。而护理诊为则是叙述病人由于病理状态所引起的人的行为反应,其目的是为了制定、实施护理计划以解决病人现存的或潜在的健康问题。

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